2022亚太消化疾病周大会暨中华医学会第二十二次全国消化系病学术会议已于11月20日圆满闭幕。在17日的会议中，来自国立台湾大学医院的Han-Mo Chiu教授和来自皇家墨尔本医院的Finley Macrae教授分别就结直肠癌（CRC）在一般人群和高危人群中的筛查展开专题发言，此次发言也是对《第三次亚太地区关于结直肠癌筛查和息肉切除术后监测的共识建议》的解读。
图1《第三次亚太地区关于结直肠癌筛查和息肉切除术后监测的共识建议》
一般人群的CRC筛查
经济发展伴随的饮食结构改变、婴儿潮步入中年，以及更多筛查手段逐渐成熟都为CRC筛查提供了前提，近些年来自大规模临床研究的证据也支持对一般人群开展CRC筛查这一举措。
图2 人类发展指数与年龄标准化CRC发病率呈正相关
Han-Mo Chiu教授介绍了对一般人群的CRC筛查建议：
1.对于亚洲人群来讲，危险分层并根据程度进行后续检查是合理的方式（I，A）：
对于一般人群应采取非侵入性检查-诊断性结肠镜-治疗的顺序。粪便免疫化学试验（FIT）是一种适合广泛开展的非侵入性检查。台湾结直肠癌筛查项目已经证实，在FIT阳性人群中，CRC占比约为1/20，该试验有助于在人群中识别高风险人群。
2.多种危险分层系统在并行发展，且各个系统之间并无优劣（II-2，A）。
基于在亚洲人群中确定的危险因素，亚太CRC工作组开发了一个评分系统，亚太结直肠癌筛查（APCS）评分，该评分对无症状受试者的结直肠晚期肿瘤（AN）风险进行分层。评分纳入的危险因素包括年龄、性别、家族史和吸烟史，使用简便。有学者对十余种危险分层系统的风险预测能力进行荟萃分析及评价，认为其中并无优劣。实际操作中，临床医生可根据患者种族选择合适的评分系统。
3.对于亚洲人，建议每年/每2年进行定量FIT或每10年进行结肠镜检查（II-2，A）。
2021年刊登于JAMA的一篇流行病学研究认为每年或每两年进行一次FIT对于CRC筛查经济且有效，相比之下结肠镜敏感性更高同时花费也更高。台湾地区的一项基于人群的研究认为FIT可以降低35%的CRC病死率，同时可以减少29%的晚期CRC发生率。
4.基于粪便或血液的分子检测、胶囊结肠镜和CT结肠成像尚无足够证据支持作为CRC初步筛查的手段（III，A）。
日本的一项研究指出，在识别6-9mm的扁平病变时，CT结肠成像敏感性较低。而且，与北美、欧洲等国较为普及的CT结肠成像手段不同，尚有许多亚洲国家无此手段，故不推荐在亚洲范围内将其作为初步筛查方式。
有荟萃分析指出在识别＞6mm息肉的能力上，胶囊结肠镜敏感性在79%-96%之间，特异性为66%；识别＞10mm息肉的能力上，其敏感性在84%-97%之间，特异性在91%-99%之间。
基于粪便的多靶点粪便DNA筛查近些年也进入了大众视野，然而目前尚无基于亚洲人群的数据支持且较为昂贵，并不适合初筛使用，基于血液的分子检测也存在相似的问题。
因此Han-Mo Chiu教授认为，上述前沿筛查方式仅适合不愿意进行结肠镜筛查的人群选择，暂时不适合全民推广。
5.在亚洲人群中存在CRC年轻化趋势（＜50岁），尤其在男性人群中，且肿瘤位置多位于直肠（II-2，A）。
目前认为年轻人发生CRC的原因和机制与老年患者存在差异，肥胖以及代谢综合征都是潜在的因素，且与社会经济发展和饮食生活方式密切相关。
图3 1965年出生后人群CRC发生率显著增加
6.在亚洲人群中，尚未证实将CRC筛查年龄降至＜50岁具有卫生经济学意义（III，B）。
尽管CRC发病呈现年轻化，且美国包含肿瘤学会在内的多个团体组织都对CRC筛查起始年龄进行了调整。但目前基于亚洲人群的研究尚不足够支持降低起始筛查年龄，未来仍待基于大规模人群的数据对此展开评价。
7.高龄不应成为健康人不进行筛查的理由（III，C）。
8.但当年龄超过85岁，且最近一次筛查为阴性，可以考虑之后不进行筛查，因为这一群体不太可能因后续的筛查获益（III，C）。
临床医生应当更关注这一群体既往疾病史，有针对性的处理既往或现有的慢性病。
高危CRC患者的筛查
在Han-Mo Chiu教授介绍了针对一般人群的筛查意见后，Finley Macrae教授进一步聚焦于高危人群（有家族史、曾患CRC或晚期腺瘤者）的CRC筛查。
9.医务工作者在接诊CRC患者时，应始终询问家族史以明确是否存在遗传性CRC综合征的可能（IIIA）。
图4 CRC致病基因一览
CRC家族史可分为三类：
（1）有公认的家族遗传综合征；
（2）直系亲属（FDR）患有CRC；在诊断时年龄可能很年轻（＜50岁）或年龄较大（＞50岁）;
（3）FDR患有且有记录的晚期腺瘤或SSLs患者。
阳性家族史会增加患CRC的风险。此外，部分有阳性家族史的人往往会在年轻时患CRC。因此对有结直肠癌家族史或晚期腺瘤的个体来说，制定监测指南是非常有必要的。
10.在任何年龄诊断出有两个FDR伴结直肠癌或晚期腺瘤者，应在最年轻的FDR确诊年龄早10年开始筛查，或在40岁之后（以较早者为准）每5年进行一次结肠镜检查（II-2，A）。
在筛查方式方面，澳大利亚指南建议从40岁开始进行定量免疫法粪便潜血检查（iFOBT），并在50岁时开始结肠镜筛查。
工作组做出该推荐的原因是全球多国均有基于人群的临床研究显示FDR曾患CRC的人群终生CRC风险较一般人群更高。2016年中国香港一项研究曾对晚期腺瘤患者家族史风险进行分析，结果显示在此人群中，FDR同患高危腺瘤比例占11.5%，而在非晚期腺瘤患者汇总，FDR患有高危腺瘤比例仅为2.5%，OR值为6.05（95%CI 2.7-13.4）。瑞典全国范围内的队列研究同样支持这一结论，下图可见在终生累积CRC风险上，FDR患CRC人群风险显著高于一般人群。
图5 与一般人群相比，有FDR者累积风险更高
11.年龄＜60岁，有一个FDR伴CRC或晚期腺瘤的受试者应在最年轻的FDR确诊年龄早10年开始筛查，或在40岁之后（以较早者为准）每5年进行一次结肠镜检查（II-2，A）。
共识认为晚期腺瘤与CRC所引起的家族风险一致，在筛查方式上，澳大利亚指南同样建议从40岁开始进行定量免疫法粪便潜血检查（iFOBT），并在50岁时开始结肠镜筛查。
一项纳入了63项研究共计928万人的荟萃分析显示：FDR患CRC会增加个体的CRC风险，RR为1.76，当以FDR诊断CRC的年龄进行分层后，发现诊断年龄＜40岁与＞40岁相比RR为3.29，诊断年龄＜50岁与＞50岁相比RR为2.81。可以说：FDR诊断年龄越小，个体患CRC风险越大。
另一项基于人群的临床研究纳入了近12.7万接受结肠镜检查的犹他州人群，其中3804人被诊断为CRC并定义为索引病例。相较于一般人群，索引病例FDRs发生CRC的风险率比为1.79，且当索引病例诊断CRC年龄＜60岁时，其FDRs的CRC风险进一步增加，风险率比为2.11。瑞典全国数据库证据同样证实了这一点。
图6 基于瑞典全国数据库，可以看出FDR初诊CRC时年龄对个体造成的CRC风险存在差异，FDR初诊时年龄约小则个体CRC 10年累积风险越高
12.≥60岁时被诊断为CRC的FDR，应在40岁开始筛查，筛查方式及策略和间隔时间与一般人群一致（II-2，A）。
对于结直肠癌或晚期腺瘤患者，其FDR应尽早开始筛查。初次筛查年龄取决于先证者被诊断的年龄及患有结直肠癌或晚期腺瘤的FDR数量。亚太工作组认为，该地区缺乏大规模队列研究来提出替代建议，应该遵循国际指南——即FDRs中CRC或晚期腺瘤的诊断年龄和其数量作为风险分层标准。
