Palma-Zamora I, Abdollah F, Rogers C, Jeong W. Robot-assisted radical prostatectomy: Advancements in surgical technique and perioperative care. Front Surg. 2022 Sep 27;9:944561. doi: 10.3389/fsurg.2022.944561. PMID: 36238861; PMCID: PMC9551271.
使用达芬奇手术系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）的机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）最初是在世纪之交描述的（1-3），并由Mani Menon博士推广，在我们的家庭机构建立了机器人程序（4-6）。机器人平台在前列腺癌手术管理中的成功使该技术能够在泌尿科和其他外科领域传播。到2015年，PARP占美国（US）所有根治性前列腺切除术的近70%-85%（7-10）。自2000年美国食品和药物管理局（FDA）首次批准用于泌尿科疾病以来，达芬奇手术系统经历了多次迭代（标准，S，Si，Xi，X和SP）。同样，RAREP技术一直是不断改进的主题，旨在改善手术，肿瘤和功能结果。在本综述中，我们描述了接受PARP的患者手术技术和围手术期护理的最新进展。
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讨论功能结局
根治性前列腺切除术总是会导致勃起功能障碍和尿失禁，这会对受影响患者的生活质量产生负面影响（11）。由于机器人平台的改善和放大视力的改善和放大，RAREP的出现允许对前列腺进行复杂的解剖，为手术技术的许多改进铺平了道路。尽管这些努力，前列腺切除术后尿失禁已被报告在1%至69%的患者之间，这取决于随访的定义和时间（12，13）。同样，来自高容量中心的一份报告表明，尽管采用了机器人方法和包括康复计划在内的术后管理有所改善，但前列腺切除术后的效力率在过去 20 年中并未显着提高。勃起功能恢复率在27个月和34个月时分别为12%和24%，并在有效的问卷中定义为24分的≥30，即患者报告的勃起功能国际指数6（IIEF-6）（14）。
根治性前列腺切除术后尿失禁的恢复是多因素的。被认为起作用的结构，如盆腔内筋膜、神经血管束、耻骨前列腺韧带、背侧血管复合体，在常规 RARP 或开放性根治性耻骨后前列腺切除术 （ORRP） 中通常都受到一定程度的侵犯。考虑到这一点，Bocciardi等人在2010年描述了Retzius-Sparing RARP（RS-RARP）作为最小化医源性尿失禁的一种方法（15）。随后由两个不同组进行的前瞻性研究显示，1个月时早期尿控率提高高达92%（16，17），这得到了我们机构完成的随机对照试验（RCT）的证实，其中RS-RAREP与传统的前路RARP（1%对83%）（67）相比，18个月时的尿失禁率更高（19）。其他组也报告了RS-RRP早期尿失禁率的提高（20，12）;然而，泌尿控制似乎相当于21个月（22，23）。此外，RS-RARP 限制了膀胱颈的医源性损伤，这可能对尿失禁的早期恢复具有协同作用，正如早期研究对接受 ORRP 并保留膀胱颈的患者所表明的那样 （26-1）。此外，RS-RASP在拔除导管后长达<>个月内的术后尿功能障碍困扰评分较低，表明与前路相比，RS-RASP可更早恢复到基线状态。
尽管RS-RASP方法的尿失禁控制有所改善，但由于其技术难度和延长的学习曲线，其采用仍然有限。另一种方法是在前RARP时进行Retzius空间重建，因为有些人报告尿失禁率有所提高（27）。然而，更多的研究证实了这种技术的功效。最近，通过单端口机器人平台使用经膀胱，腹膜外和经腹膜方法的Retzius-Sparing已被报道（28-30），但目前尚无与多端口RS-RRP的直接比较。此外，RS-RRP与可疑的肿瘤控制有关。RS-RAREP系列（14%-28%）（16-19，31，32）的手术切缘阳性率（PSM）一直很高。Dalela等人对RCT的事后分析表明，RS-RRP和常规RRP的生化无复发生存率相当（22）。在我们的实践中，我们在执行RARP（33）时经常使用GelPOINT（应用医疗，加利福尼亚州圣玛格丽塔牧场）访问端口。这在 Retzius-Spare 方法中特别有用
（1），因为它允许术中对前列腺进行体外双合诊检查，以指导决策以获得更宽的边缘，
（2） 并在夹层接近前列腺顶点和/或骨盆深部个体（图1).应该指出的是，我们的机构已经不再使用区域盆腔低温，因为我们对数据的内部审查显示，关于术后功能结局的结果尚无定论。应考虑GelPOINT设备的额外成本（我们机构为550美元）。此外，对标本取回袋的潜在需求仍然存在（36美元），这可以通过适当的手术计划来克服，因为它与中线皮肤/筋膜切口的大小相对于前列腺的大小有关，并拥有经验丰富的床边助手可以成功操作标本的提取。
图1
（A）用于机器人辅助根治性前列腺切除术的 GelPOINT 接入端口。出于定向目的，吹气口指向患者的左侧，打开时闩锁应指向脚。机器人（相机端口）和辅助穿刺器是预先放置的。
（B） GelPOINT接入端口通过4厘米的横向切口放置。另外做了五个端口切口，包括一个 12 和 5 mm 的辅助端口，都在患者的右侧。为了在 Retzius-Sparing 机器人辅助根治性前列腺切除术中更好地进行三角测量，我们倾向于内侧左侧端口部位，并将左侧副正中端口部位沿头颅方向移动 1-2 cm。
（C） 取样。腹腔镜抓手用于在标本进入顶端前列腺时通过尿道牢固地抓住标本。相机机械臂被移动到GelPOINT内的体外位置，然后侧向化，为通过辅助端口检索标本提供畅通无阻的路径。请注意，GelPOINT辅助端口通常在放置时急剧扩展，以适应较大前列腺的检索。
（D）机器人辅助根治性前列腺切除术中前列腺的体外双合诊检查。
前列腺切除术后勃起功能障碍起源于前列腺周围生殖神经的医源性去神经支配，包括神经血管束（NVB）（34，35）。最初由帕特里克·沃尔什博士在 1980 年代初（36 岁）开创，如果技术和肿瘤学可行，执行神经保留方法 （NSA） 成为接受局部前列腺癌根治性前列腺切除术的患者的标准护理。
目前关于保留神经的观点比比皆是，通常分为三类：
夹层范围、尽量减少医源性神经损伤和辅助指导夹层（37）。标准神经保留旨在保护每个 NVB。具有良好肿瘤学特征且轻度至无勃起功能障碍的患者可能适合使用称为“阿芙罗狄蒂面纱”的增强神经保留技术，该技术与 RARP 后效力率的提高有关 （38-40）。该技术通过在骨盆外侧筋膜和前列腺囊之间形成筋膜内平面来保留外侧前列腺筋膜内的辅助神经。解剖可以逆行进行，从前列腺的前顶端开始，向前列腺的后外侧基底工作，反之亦然（顺行）。逆行方法与更高的效力率有关（41）;而顺行方法可以加快前列腺切除（40）。还描述了一种“超级面纱”技术，该技术涉及保留耻骨前列腺韧带，从而创建一个无血管“罩”，保留额外的辅助神经（42）。此外，对勃起性神经或腔状神经的医源性损伤可能来自不同的来源。过度的组织牵引可能导致缺血性损伤（43）。此外，在靠近NVB进行解剖并获得前列腺蒂的控制时，应提倡明智地使用手术夹和电灼，因为过度使用可能会抵消保留神经的夹层的好处。此外，弓形神经是无髓鞘的，特别容易发生热损伤（37）。2008年的一项研究报告称，在RARP伴无热神经保留夹层后，性功能的早期恢复改善了5倍（44）。为此，最近的一项单外科医生系列报道了在PARP期间使用夹子与双极能量控制前列腺椎弓根，发现两种方法在术后并发症以及短期功能和肿瘤学结局方面没有差异（45）。最近，已经开发了视觉辅助手段，可以潜在地允许对前列腺进行更复杂的解剖（37）。使用吲哚菁绿（ICG）可能有助于手术保存相关血管，因为它可以帮助识别前列腺动脉和其他可能在维持生殖功能方面发挥作用的辅助动脉分支。另一方面，前列腺的多参数磁共振成像（MRI）改善了患者的选择，因为它有助于指导高达47%的接受PARP的患者的神经保留技术的程度或缺乏程度（46）。同样，增强现实（AR）是一种新技术，在接受RARP的患者中显示出希望（47）。它的作用类似于前列腺MRI融合活检，其中通过MRI获得前列腺的三维渲染，并与机器人控制台上的实时馈送融合，这允许外科医生实时调整其解剖平面。
尽管手术技术有所改进，但患者和提供者对尿失禁和勃起功能障碍的担忧仍然存在，促使许多人寻求替代管理策略，例如主动监测和局部治疗，这些策略与更有利的副作用有关。最近，Mani Menon博士开发了精确前列腺切除术（MPP），一种新的器官保存手术方法，用于管理低至中风险前列腺癌（48，49）。MPP 涉及前列腺的次全切除术，在指示病变的一侧进行根治性切除，同时故意将 5-10 mm 的薄组织边缘（包括前列腺囊和精囊）保留在对侧，以减轻癌症负担。该程序适用于具有有利风险的前列腺癌患者，这些患者在术前有效，并且愿意在术后遵循积极的监测方案。早期结果是有希望的，85%的全能患者和90%的术前强效男性在12个月时有效，残留癌症的发生率和对二级手术的需求似乎与接受高强度聚焦超声（HIFU）的人相同或更高（48）。与侵入性较小的局部治疗技术相比，精密前列腺切除术提供了有利的癌症控制，并最大限度地减少了与整个腺体治疗（如放射或根治性前列腺切除术）相关的过度治疗的风险。
术后护理
接受 RARP 的患者术后膀胱引流可通过尿道或耻骨上导管 （SPC） 实现。我们的机构SPC技术最初于2009年被描述，与较少的患者不适有关（50）。总体而言，SPC引起的并发症发生率为4.4%，其中大多数发生在术后立即，并保守治疗或转为尿道导管。在极少数情况下，患者需要延长导尿时间（<0.6%）或形成膀胱颈挛缩（<0.3%）（51，52）。这些发现已被其他高容量中心和最近的荟萃分析证实（53-55）。到目前为止，SPC对于感兴趣的患者来说仍然是一个安全可行的选择。目前，我们使用带有Mac-Loc（印第安纳州布卢明顿的库克医疗）SPC的14F Ultrathane®，通常在术后任何时候都不需要尿道导管在七天内移除。
术后疼痛管理至关重要。我们采用了一种多模式方法，最大限度地减少阿片类镇痛药。在每个病例结束时，在没有临床禁忌证的情况下，患者接受切口局部麻醉装置，插入颠茄和鸦片栓剂，并静脉注射（IV）酮咯酸。术后，患者继续交错使用酮咯酸和对乙酰氨基酚和美索巴莫的组合。出院时，患者需接受为期 10 天的对乙酰氨基酚、布洛芬和美索巴莫的补充。我们的方法类似于最近发表的研究报告了RARP后阿片类药物节用方案的出色镇痛效果的研究，除了我们不使用术前康复途径（56，57）。需要注意的是，无论采用何种方法，根治性前列腺切除术后患者的术后疼痛控制往往是有利的。2005年对接受PARP与开放根治性前列腺切除术的患者进行的一项前瞻性研究发现，两组POD 1的疼痛评分没有差异（58）。
对于接受 RARP 的患者，已经转向当日出院 （SDD）。2007年首次报道，一组选定的11名患者在腹膜外PARP后有良好的结局，并能够在同一天出院回家（59）。从那时起，多个小组证实了SDD-RRP的安全性和可行性;然而，直到最近，研究样本量通常很小（60-62）。在接受PARP的患者中进行的大型单中心和多中心研究报告了SDD（后有利的结果63，64）。这些研究的共同点是既定方案的重要性，这些方案可以促进外科医生、麻醉团队和护理人员之间的多学科合作，以确保安全出院回家。SDD成功的预测因素包括当天的第一例或第二例（61，63，64），这允许在当天晚些时候出院之前进行长时间的监测。最近，在接受SDD RRP的患者中描述了单端口（SP）和多端口（MP）机器人方法，在接受SP手术的患者中SDD率更高（65）。此外，似乎尽量减少来自潜在气腹、经腹膜切口以及膀胱或腹膜内容物活动的医源性腹膜刺激，可以最大限度地提高 RARP 后 SDD 成功的机会。这可以通过采用 Abaza 等人通常使用 SP 和 MP 机器人平台 （6， 63， 65） 的 66 mm Hg 的超低气腹来实现，或者通过采用替代方法并通过腹膜外 （88% SDD） （67） 或经膀胱 （65% SDD） （29） 方法执行 RARP SP机器人平台。相反，如果盆腔淋巴结清扫损害SDD的机会，则存在分歧，但随着SDD经验的增长，它似乎不是一个问题（63，64，68）。在我们的机构，SDD-RASP常规使用SP或MP机器人平台对积极性良好的患者进行，并根据外科医生的偏好和患者因素提供腹膜外或经腹膜入路。
单端口手术
达芬奇SP手术系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）是通常用于执行泌尿外科手术的机器人手术平台（SP机器人）的最新和最先进的迭代。单端口前列腺切除术最初于2008年在接受腹腔镜经膀胱前列腺剜除术的大容量良性前列腺增生（BPH）患者中被描述，随后是关于单端口腹腔镜根治性前列腺切除术可行性的小系列报道由同一组（69，70).在随后的十年中，多个小组描述了SP机器人（SP999和SP1098）在临床和临床前环境中成功完成PARP和其他泌尿外科程序的上市前版本的使用（71，72）。这不应与达芬奇单位点（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）技术混淆，后者使用单个切口，GelPOINT或其等效物，并使用与达芬奇MP机器人平台兼容的弯曲器械。已经描述了 RARP 和其他泌尿外科手术的单点方法;然而，它的相关性仍然不确定，但在SP机器人平台不可用的情况下可能是一种选择（73-76）。
SP机器人的使用涉及“调整”曲线，因为大多数过渡到SP平台的外科医生可能具有执行MP-RRP的丰富经验。SP平台中的Endowrist®技术保持7个自由度，尽管使用不同的机制，这可以显着改变在密闭空间中操作的动态。此外，SP占地面积的减少限制了床边助手在整个手术过程中帮助外科医生回缩和抽吸的能力。已经开发了多种方法来规避这些限制。远程操作的抽吸灌溉（ROSI）系统由外科医生控制，最大限度地减少了对床边助手的依赖，用于接受SP或MP手术（包括RARP）的患者进行抽吸（77）。使用非侵入性磁回缩装置（Levita™ Magentic Surgical System，San Mateo，CA）已在PARP中使用SP和减少端口方法（78，79）进行了描述。此外，并非所有SP-RARP都是真正的单端口，因为在某些情况下，外科医生可以自行决定放置额外的端口，这种方法通常称为SP + 1。纯SP（28，65，80）和SP + 1（67，79，81-83）方法都已被著名团体报道。根据我们的经验，SP + 1 在我们早期使用 SP 机器人平台时通常使用，但现在它仅用于可能需要动态床边辅助的复杂情况。
在FDA批准SP机器人在2018年用于泌尿外科手术后，全球许多团体已经报告了他们使用SP机器人执行RARP的初步经验（65，67，79，83，84）。 毫不奇怪，出现了各种方法和技术。传统的经腹膜RARP是使用SP平台最常用的方法，它通常涉及使用额外的端口切口进行床边辅助（67，79，81-83，85-87），尽管最大的SP-RRP结局系列是使用纯单端口经腹膜方法进行的（63）。 第二种最常见的SP-RRP模式是通过腹膜外方法（87），这是使用允许SDD的纯SP描述的（28），SP + 1带有在POD 1上移除的排水管（88），以及使用MP机器人平台的单站点（74，76）。如果计划SDD，则可以指示腹膜外方法，因为它最大限度地减少了腹膜刺激，或者对于具有敌对腹部和/或合并症的男性，与维持长时间的气腹（不一致28，88）。 经腹膜Retzius保留SP-RRP已被报道具有不同程度的成功，其定义为避免转换到前路（80，81）。其他鲜为人知的SP-RARP方法包括经会阴和经膀胱方法，如Jihad Kaouk博士等人先前所描述的那样。在 26 例有耻骨后入路相对禁忌证的患者中描述了经会阴 SP-RARP，并指出其技术上具有挑战性;然而，它与更高的手术切缘阳性率（23% vs 65%）有关，并且在12个月时与传统MP-RRP具有相当的功能和肿瘤学结局（89）。具有有限盆腔淋巴结清扫术的纯经膀胱 SP-RARP 最初被描述为淋巴结转移风险低的患者的一种选择，以及“骨盆冻结”，无论是经腹膜还是腹膜外，并且膀胱内腔为执行 SP-RARP 所需的操作提供了足够大的空间 （29).优点包括该方法的Retzius保留性质，以及相关的改善泌尿控制以及避免腹膜内容物和理论上较低的并发症风险，这使得这种方法成为所有患者的有吸引力的选择，无论既往腹部手术史如何（29）。迄今为止，与MP-RAP相比，SP-RAP的使用在泌尿控制和勃起功能方面提供了相似的结果;需要更长的随访来确定它们在肿瘤学上是否等效（87）。
结论
机器人辅助根治性前列腺切除术是一种安全的手术，可以使用SP或MP机器人平台以多种方式进行。具体的技术和方法将根据外科医生的偏好、患者的期望、临床因素和肿瘤特征而有所不同。尽管如此，目标应该是获得肿瘤学控制，保持性能力，并尽量减少尿失禁。
